답) 건강보험 가입자가 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 부상을 입고 요양기관(병원)에서 진료를 받는 경우에 해당 요양기관에서는 건강보험 적용여부를 결정할 수 없고 공단에 그 수진자에 대한 건강보험 적용여부를 조회하여야 하며, 공단에서 수진자의 상병(부상) 발생 원인을 조사하여 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정하여 요양기관 및 가입자에게 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라야 하는 법적 제도입니다.

문) 급여제한여부 조회대상은 어떠한가요?

답) 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때, 고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당하여 진료를 받을 때, 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 진료를 받을 때 등 입니다.

문) 급여제한여부 조회절차는 어떠한가요?

답) 건강보험가입자가 교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 부상을 입고 요양기관(병원)에서 진료를 받는 경우에 해당 요양기관은 급여제한여부 조회서를 작성하여 공단으로 보내고 공단은 수진자의 상병발생경위를 직접 확인하거나 요양기관, 경찰서 등에 관련 자료를 확보하여 급여제한여부를 결정, 조회서 접수일로부터 7일 이내에 요양기관과 수진자에게 통보합니다.

<자료제공> 국민건강보험공단 김해지사 <상담전화> 055)330-8114