만성콩팥병 환자가 신장 기능이 악화되어 만성콩팥병 4단계 이상(사구체여과율 30㎖/min/1.73㎡미만)이 되면 신장내과 전문의를 찾아 전문적인 치료를 받고 경과에 따라 신대체요법을 준비한다. 신대체요법이란 신장의 혈액 여과 기능을 대신하는 치료 방법을 말하며， 신장이식과 투석이 있고， 투석은 다시 혈액투석과 복막투석으로 나뉜다.

신장내과에서는 만성콩팥병에 대한 전문적인 치료뿐만 아니라， 조만간 말기신부전(만성콩팥병이 진행하여 신장 기능을 대체하기 위해 투석이나 신장이식이 반드시 필요한 상태)으로 진행할 것이 예상되는 환자들에게 신대체요법 각각의 특성과 장단점에 대한 설명， 이식에 대한 상담， 투석을 위한 동정맥루나 복막도관 삽입 수술에 대한 설명과 시기 결정， 식이요법에 대한 교육， 심리적 관리 등이 이루어진다.

2021년 대한신장학회에서 발표한 2020년 우리나라 신대체요법 현황을 보면 말기신부전 환자는 14만 5006명이었으며， 이 중 혈액투석 환자는 11만 7398명(81.0%)， 복막투석은 5724명(3.9%)， 신장이식은 2만 1884명(15.1%)이었다. 말기신부전의 원인질환은 당뇨병이 49.8%로 가장 많은 원인을 차지했으며 이어서 고혈압 20.5%， 사구체신염 8.5%， 낭성 신질환 1.9%의 순서였다.

신대체요법 중 신장이식은 신장 기능을 거의 모두 대치할 수 있어 말기신부전의 가장 이상적인 치료방법이다. 공여자에 따라， 신장을 제공할 의지를 가지고 있는 사람(주로 가족)으로부터 신장을 기증받는 생체 신이식과 뇌사자로부터 기증 받는 사체 신이식이 있다.

혈액투석은 환자의 혈액을 투석기계에 순환시키면서 혈액 속의 노폐물과 과잉 수분을 제거한 다음 다시 체내로 돌려주는 치료법이다. 인공신장실에서 1회당 4시간씩， 주 3회 받게 된다. 혈액투석을 위해서는 투석을 시작하기 수개월 전에 투석에 필요한 충분한 혈류를 얻기 위해 팔에 동정맥루를 만드는 수술을 받아야 한다.

복막투석은 간단한 수술을 통하여 복강 내로 관을 삽입한 후 복강으로 투석액을 주입하여 일정 시간 저류시킨 후 다시 배액 하는 과정을 반복하여 과잉 수분과 노폐물을 제거하는 방식이다. 직에서 매일 시행하며 수면 중에 기계를 이용하여 시행하기도 한다. 스스로 어느 정도 관리를 할 수 있어야 하며 복강수술을 했거나 다낭신이 있는 경우에는 하기가 어렵다.

투석을 시작하는 시기는 사구체 여과율， 혈액 검사 결과， 환자의 증상을 포함한 여러 가지 요인을 고려하여 결정하게 된다. 신장 기능이 나빠지면서 식욕감퇴와 구역， 구토， 영양 결핍이 생기거나 요독에 의한 의식 변화， 심낭염 또는 늑막염， 출혈， 조절되지 않는 폐부종이나 전신적 부종이 있거나 고혈압， 고칼륨혈증， 대사성 산증 등이 심해지는 경우에는 바로 투석을 시작해야 한다.

신대체요법을 시작하기 전 환자는 치료의 종류와 준비， 시작 시점 등 여러 가지를 의료진과 상의하여 결정하게 된다. 이를 위해 환자와 가족들은 충분한 정보를 제공받아야 하며 의학적 조건뿐만 아니라 환자의 가치관과 생활 방식， 사회， 경제적 상황 등 여러 가지가 고려되어야 한다. 투석 전 충분한 교육과 상담을 통해， 말기 신부전의 치료가 투석 등의 신대체요법으로 자연스럽게 전환될 수 있으며， 여기에 신장내과 의료진의 역할이 중요하다. 이런 과정을 통해 갑자기 응급실로 내원하여 혈액투석 도관을 꽂고 응급투석을 받게 되는 일을 피할 수 있고， 투석을 시작한 이후의 예후도 좋아진다.

삶을 유지하기 위해 계속 받아야 하는 투석 치료는 삶의 일부분을 차지한다. 혈액투석을 받는 환자는 1주일에 세 번， 인공신장실에서 4시간을 보내야 하고， 복막투석 환자는 매일 시간 맞춰 투석액을 교환해야 한다. 투석으로 노폐물과 수분을 제거하는 데는 한계가 있기 때문에 식이요법과 수분 제한도 병행해야 한다. 이 때문에 말기신부전 환자들은 생활방식의 일부를 변경할 수도 있고 직장 생활이나 가족 관계에 변화가 생기기도 한다. 투석 전 충분한 교육과 상담이 중요한 이유이다.

말기신부전 환자들은 막연한 두려움으로 투석을 시작하는 것을 완강히 거부하기도 하고 투석 초기에 우울증에 빠지기도 한다. 신장내과 진료를 받으며 의학적 상태와 향후 치료에 대한 설명을 듣고 개인의 문제를 상담하며 생활방식에 맞추어 투석을 시작하기까지의 여러 결정들을 해 나갈 때， 일상을 크게 해치지 않고 안전하고 건강하게 생활할 수 있다.