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국민건강보험 Q&A
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  • 경남매일
  • 승인 2013.06.25 22:58
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 질문) 병원에서 진료비 계산 중 본인부담상한제 적용으로 400만 원까지만 납부하면 된다고 하던데 상한제란 무엇인가요?


 답변) 본인부담액상한제란 고액ㆍ중증질환자의 과다한 진료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어드리기 위한 제도로 병ㆍ의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담하는 건강보험 적용 본인부담금이 가입자의 보험료 수준별로 하위 50%는 연간 200만 원, 중위 30%는 300만 원, 상위 20%는 400만 원의 상한액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단이 부담하는 제도입니다.

 상한제는 사전적용과 사후적용이 있는데 사전적용이란 연간 같은 병원에서 건강보험이 적용된 환자부담액이 400만 원을 넘게 되면 진료비 수납 단계에서 환자가 400만 원까지만 부담하고 그 초과금액은 공단이 부담하는 제도이며 사후적용은 가입자가 1년동안 여러 병원(약국 포함)에서 진료하고 부담한 건강보험 본인부담금(선택진료비 등 비급여 부분은 제외)을 집계해 상한액을 초과, 본인부담금을 부담한 가입자에게 상한액초과금을 환급하는 제도입니다. 공단은 사후환급대상이 되는 분께 지급신청 안내문을 보내 드립니다. / 국민건강보험공단 김해지사

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